Entenda o que deve mudar com novas regras sobre a cobertura dos planos de saúde

Nesta semana o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora da tabela da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas o que isso significa? E o que deve mudar para quem faz tratamentos de saúde?

Basicamente o STJ deve definir se a cobertura dos planos de saúde deveria ser exemplificativa ou taxativa. No caso da primeira, os planos da tabela da ANS não foram limitados a apenas procedimentos da tabela da ANS, já que ela é considerada básica. Já no segundo caso da opção, os planos podem ser protegidos por uma proteção ou que não está garantido na agência.

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O STJ decidiu que a cobertura é taxativa, ou seja, não há necessidade de cobrir o que está fora da tabela. Antes, Justiça um paciente tivesse um procedimento negado, mesmo fora da tabela, poderia entrar com um processo na caso de pedido de cobertura. Já que o Judiciário geralmente considera a cobertura exemplificativa.

Decisão da Justiça sobre planos de saúde

Com a mudança, como decisões da Justiça sobre planos de saúde devem seguir o exemplo do STJ, ou seja, não obrigar os planos a cobrirem aquilo que não está na tabela da ANS. O STJ não garante que como outras esferas se baseiam na decisão, mas é comum que isso aconteça.

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A lista de cobertura da ANS pode ser conferida aqui. Como o papel é básico, muitos tratamentos e medicamentos não são contemplados, principalmente os mais recentes. O número de sessões de tratamentos também pode ser limitado.

Apesar da decisão, o STJ também tem o Conselho de que há excepcionais para algumas terapias recomendadas expressamente pelo Federal de Medicina e que não possuem um substituto que são equivalentes na tabela da ANS.

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